ДОВЕРЕННОСТЬ

г. Москва			                    «_____»_____________20___г.

Я, _______________________________________________________________________ 
(Ф.И.О. одного из родителей ребёнка)
паспорт серия ____________№___________________________________________________
выдан ______________________________________________ «____»___________ 20___ г.
доверяю _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица)
паспорт серия_______________№________________________________________________
выдан_______________________________________________«____»___________ 20___г. 
сопровождать моего ребенка/моих детей__________________________________________
______________________________________________________«____»___________20___г.
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)
______________________________________________________«____»___________20___г.
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)

В детский медицинский центр ОН КЛИНИК Бейби (ООО «Он Клиник бейби») с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение,  оплачивать данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением данного поручения.

Доверенность выдана на срок _______________________________________________

Подпись ______________________________________________________удостоверяю.
(Подпись родителя ребёнка)

Подпись______________________________________________________удостоверяю.
(Подпись доверенного лица)

«____»__________________20___год

Документы проверил___________________  /_______________________ /
(подпись администратора)                  (расшифровка)