Носовое кровотечение у ребенка

Краткая статистика

• Согласно данным многоцентровых исследований, хотя бы один эпизод носового кровотечения в жизни регистрируется у 60% людей в общей популяции.
• У детей распространенность эпистаксиса неуклонно растет с возрастом: например, к 5 годам с кровотечением из носа сталкиваются 30% детей, к 10 годам — 56%, а к 15 годам — уже 64%.
• Прицельное анкетирование родителей школьников Москвы показало, что носовые кровотечения являются наиболее частым геморрагическим проявлением у детей и встречаются у 25,7% из них.
• Частота госпитализаций по поводу носовых кровотечений неуклонно растет. Если в начале XX века их доля в оториноларингологических (ЛОР) стационарах составляла от 3,0% до 4,8%, то к концу XX века этот показатель увеличился до 14,3%.

Причины возникновения кровотечения и факторы риска

У детей кровь из носа возникает из-за особенностей кровоснабжения носоглотки. В передне нижнем отделе перегородки расположена зона Киссельбаха — сплетение поверхностных и рыхлых сосудов. Здесь даже незначительная травма или сухость приводят к разрыву капилляров. Это механизм переднего кровотечения, на который приходится до 90% случаев. Заднее — опаснее, поскольку связано с повреждением крупных ветвей клиновидно-небной артерии. Такое бывает при высоком давлении, прямом ударе в лицо или нарушении свертываемости.

Факторы риска у ребенка 4 лет и младше: ковыряние в носу, сухой и жаркий воздух в комнате, особенно ночью, когда кровь из носа у ребенка идет внезапно. У подростка причины иные: гормональный скачок, вегетососудистая дистония, колебания артериального давления. Частые носовые кровотечения у мальчиков нередко связаны с юношеской гипертонией, у девочек — с нарушением сосудистого тонуса. Инфекции (аденоиды, гайморит) разрыхляют слизистую. К системным причинам относятся: наследственная телеангиэктазия, тромбоцитопатии, гемофилия. Любое повторяющееся эпизодическое выделение крови требует исключения искривления перегородки или новообразования носоглотки.

Виды носового кровотечения

Носовые кровотечения у детей различают по месту источника, объему кровопотери и частоте эпизодов. Это определяет тактику первой помощи и необходимость госпитализации. Ниже приведена основная классификация, используемая в детской оториноларингологии.

Таблица 1 — Классификация носовых кровотечений у детей

У подростков чаще встречается заднее и рецидивирующее течение. У ребенка 4–5 лет — почти всегда переднее и легкое.

Симптомы

Основной симптом — внезапное выделение алой крови из одной или обеих ноздрей. Но проявления зависят от локализации источника и объема кровопотери. При переднем кровотечении ребенок видит капли или струйку, кровь вытекает наружу. Заднее опаснее — кровь стекает по задней стенке носоглотки в глотку и пищевод, наружу может не выходить, но у ребенка появляются:

• кровавый привкус во рту или сглатывание крови;
• рвота «кофейной гущей» после попадания крови в желудок;
• черный дегтеобразный стул (мелена) через несколько часов;
• бледность кожи, слабость, головокружение при значительной кровопотере;
• одышка и учащенное сердцебиение у ребенка 4 лет и младше при тяжелой форме.

У ребенка 10 лет с частыми ночными кровотечениями стоит обратить внимание на капиллярные сетки на лице — признак ломкости сосудов. Любое повторяющееся выделение крови без видимой травмы — это симптом, требующий диагностики.

Осложнения

При повторяющихся или массивных носовых кровотечениях у детей возможны следующие последствия:

• постгеморрагическая анемия при частых кровопотерях даже малыми объемами, особенно у ребенка 4–5 лет с низким запасом железа;
• аспирация крови с развитием ларингоспазма или обструктивного апноэ, если кровь затекает в дыхательные пути во сне;
• геморрагический шок при тяжелом заднем кровотечении с потерей более 20% объема циркулирующей крови (редко у детей, но возможно при травме или нарушении свертываемости);
• хроническая гипоксия головного мозга из-за длительных рецидивирующих эпизодов у подростка с частыми ночными кровотечениями;
• психоэмоциональные нарушения (страх, тревожность, избегание сна) после тяжелого однократного или частых эпизодов.

Первая помощь

При появлении крови из носа у ребенка действуйте без паники:

• усадите ребенка с небольшим наклоном головы вперед (не назад — кровь не должна затекать в глотку);
• зажмите крылья носа пальцами к перегородке на 5–10 минут, дышать ребенок будет ртом;
• приложите холод к переносице (лед в салфетке, холодное полотенце) для сужения сосудов;
• обеспечьте приток свежего воздуха и расстегните тугой воротник;
• если через 10–15 минут у ребенка идет кровь из носа без остановки или пошла из обеих ноздрей, вызовите скорую.

Нельзя запрокидывать голову, класть ребенка горизонтально и засовывать вату глубоко в носовой ход. Для ребенка до года — сразу покажите его к врачу.

Диагностика

Задача врача — найти причину, а не просто остановить кровь. Начинает детский оториноларинголог (ЛОР) со сбора анамнеза: частота эпизодов, объем кровопотери, связь со сном или травмой. У ребенка 4 лет и младше важно уточнить, не было ли падений или ковыряния в носу. У подростка врач спросит о давлении, физических нагрузках, приеме лекарств.

Основной метод — передняя риноскопия. Оториноларинголог (ЛОР) осматривает носовые ходы, перегородку, зону Киссельбаха. Ищет эрозии, расширенные сосуды, корки, искривление перегородки. Если источник не виден или кровотечение заднее, проводят эндоскопию носоглотки под местным обезболиванием.

Лабораторная диагностика обязательна при рецидивирующих носовых кровотечениях у мальчиков и девочек. Врач назначает общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмму (свертываемость), время кровотечения. При подозрении на патологию сосудов необходим осмотр гемостазиолога. Измерение артериального давления в покое и после нагрузки помогает исключить юношескую гипертонию. В сложных случаях показано ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов шеи и рентген придаточных пазух. Диагностика у ребенка 10 лет с частыми ночными эпизодами также включает исключение аденоидов и полипов.

Методы лечения

Лечение зависит от причины, частоты и источника кровотечения. Разовый эпизод у ребенка 4 лет с передней зоны часто не требует ничего, кроме правильной остановки и увлажнения слизистой.

При задних или массивных кровотечениях выполняют переднюю или заднюю тампонаду носа с гемостатической губкой. Это крайний вариант. Хирургия (перевязка сосуда, септопластика) нужна редко, только при выраженном искривлении перегородки или телеангиэктазиях.

Одновременно лечат фоновое состояние. При юношеской гипертонии у подростка возникает нормализация давления. При низкой свертываемости показана консультация гематолога и назначение препаратов. Для всех детей с ломкими сосудами назначают масляные капли, орошения морской водой, создание оптимального микроклимата в спальне. Аденоиды, полипы, гайморит лечат по отдельным протоколам. Рецидивирующие носовые кровотечения у ребенка 10 лет часто уходят после санации носоглотки.

Прогноз

У подавляющего большинства детей прогноз благоприятный. Кровь из носа у ребенка 4–5 лет при передней локализации и редких эпизодах проходит самостоятельно по мере укрепления сосудистой стенки и взросления слизистой. К подростковому возрасту многие вырастают из проблемы.

Опасения вызывают только системные причины, например, нарушения свертываемости, наследственные сосудистые аномалии, тяжелая артериальная гипертензия. Но и в этих случаях адекватное лечение фонового заболевания сводит риски к минимуму. Частые носовые кровотечения у мальчиков-подростков на фоне скачков давления требуют контроля, но не снижают качество жизни при правильной терапии. Летальные исходы при эпистаксисе у детей исключительно редки и связаны с сочетанной тяжелой травмой или декомпенсированной гемофилией.

Профилактика

Профилактика строится на устранении триггеров. Увлажняйте воздух в спальне до 50–70%, особенно если у ребенка идет кровь из носа ночью. Отучите ковырять в носу и сморкаться с усилием. Ежедневно орошайте носовые ходы солевыми спреями — они укрепляют сосуды и убирают корки.

При частых носовых кровотечениях у ребенка 10 лет проверьте давление и ограничьте газировку, шоколад, кофеин. Для дошкольников важна защита от травм — учите аккуратно лазать, подстригайте ногти. Не используйте сосудосуживающие капли дольше 3–5 дней, поскольку они иссушают слизистую и провоцируют рецидивы.

Интересный факт

Основной источник носовых кровотечений у детей — зона Киссельбаха. Это густое сплетение крошечных сосудов в передней части носовой перегородки. У детей эта сеть особенно рыхлая и незрелая, поэтому она крайне чувствительна к любым воздействиям — от сухого воздуха до привычки ковырять в носу. Интересно, что с возрастом ситуация меняется: у взрослых проблема чаще связана с повреждением более крупных сосудов в задних отделах носа. Такие кровотечения случаются реже, но протекают тяжелее, тогда как в детстве большинство эпизодов — это как раз «передняя» сосудистая сеть.

Мнение врача

Большинство эпизодических носовых кровотечений не опасны и связаны с сухостью воздуха или ковырянием в носу. Но если кровь из носа у ребенка идет часто, необходимо провести диагностику. Нужно начинать с осмотра у оториноларинголога (ЛОР), чтобы исключить локальные проблемы: истончение слизистой, эрозию сосуда или искривление перегородки. При отсутствии оториноларингологической (ЛОР) патологии и сохранении рецидивов, особенно если у ребенка легко появляются синяки или кровоточат десны, требуется консультация гематолога для оценки свертываемости крови. Игнорировать частые кровотечения не стоит, так как это может быть симптомом скрытого системного заболевания.

Преимущества обращения в ОН КЛИНИК Бейби

Кровь из носа у ребенка младше 10 лет почти всегда лечится местно и не представляет опасности. Но если эпизоды повторяются, важно их замечать и фиксировать: эти наблюдения помогут врачу понять причину и назначить адекватное лечение. Именно поэтому не стоит откладывать такие простые, но информативные исследования, как риноскопия и коагулограмма. Запишитесь на консультацию в ОН КЛИНИК, наши детские оториноларингологи (ЛОР) быстро выяснят причину и подберут безопасное лечение, чтобы кровь из носа больше не мешала вашему ребенку жить спокойно.

Часто задаваемые вопросы

Может ли кровь из носа у ребенка пойти без видимой причины?

Да, даже легкое сдавление носа во сне или сухая корка на слизистой способны повредить рыхлый сосуд в зоне Киссельбаха. Это самое частое явление у детей от 2 до 6 лет, и оно не требует лечения, а только увлажнения воздуха.

Нужно ли давать ребенку железо после частых кровотечений?

Только после общего анализа крови и консультации педиатра. Самостоятельный прием железа может навредить, особенно у ребенка 4–6 лет с нормальным ферритином. Избыток железа токсичен для сосудистой стенки.

Влияет ли плач или истерика на носовое кровотечение?

Да, резкий крик повышает давление в венах шеи и головы, что может спровоцировать разрыв слабого сосуда даже без травмы. Это час

Можно ли кормить ребенка сразу после остановки крови?

Подождите 20–30 минут и не давайте горячую пищу или напитки. Тепло расширяет сосуды и может спровоцировать повторный эпизод. Лучше предложить прохладную воду мелкими глотками.

Как отличить заднее кровотечение от переднего в домашних условиях?

Попросите ребенка сплюнуть слюну. При заднем кровотечении слюна будет с кровью, а из носа выделений почти нет. Также возможно сглатывание крови с последующей рвотой «кофейной гущей».

Стоит ли удалять аденоиды, если у ребенка часто идет кровь из носа?

Решение принимает оториноларинголог (ЛОР) только после риноэндоскопии. Увеличенные аденоиды сами по себе редко служат прямой причиной эпистаксиса. Чаще виновата сопутствующая сухость слизистой или привычка ковырять в носу.

Бывает ли наследственная предрасположенность к носовым кровотечениям?

Да, наследуется слабость соединительной ткани и ломкость капилляров, а также некоторые коагулопатии, например болезнь Виллебранда. Если у родителей были частые кровотечения, вероятность у ребенка выше.

Список литературы

• Тунян Н.Т. Носовые кровотечения у детей Крайнего Севера: этиология, эпидемиология и терапия // Якутский медицинский журнал. – 2005. – № 4. – С. 50–51.
• Бансал Б.Б., Бансал Б., Бансал С. Острое носовое кровотечение: всесторонний обзор в условиях неотложной помощи // Практика неотложной педиатрии (Pediatric Emergency Medicine Practice). – 2024. – Т. 21, № 6. – С. 1–16. – Идентификатор PubMed (PMID): 38768028.
• Ким Дж., Ли Дж., Пак С. и др. Факторы окружающей среды и частота носовых кровотечений у детей: систематический обзор с мета-анализом // Международный журнал детской оториноларингологии (International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology). – 2024. – С. 112152.
• Макгерри Г.У. Рецидивирующие носовые кровотечения у детей // Клинические доказательства Британского медицинского журнала (BMJ Clinical Evidence). – 2013. – С. 0311. – Идентификатор PubMed (PMID): 24172703. – Идентификатор Центральной базы данных клинических исследований (PMCID): PMC3812896.
• Альсаиф А., Карам М., Альхайдер А. и др. Добавление прижигания нитратом серебра к антисептическому назальному крему для пациентов с носовыми кровотечениями: систематический обзор и мета-анализ // Международный журнал детской оториноларингологии (International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology). – 2020. – Т. 138. – С. 110365. – Цифровой идентификатор (DOI): 10.1016/j.ijporl.2020.110365. – Идентификатор PubMed (PMID): 32998847.
• Бо Т.П., Чанг Ч.В.Д. Эпидемиология и ведение носовых кровотечений у детей // Оториноларингология – хирургия головы и шеи (Otolaryngology–Head and Neck Surgery). – 2018. – Т. 159, № 4. – С. 712–716. – Цифровой идентификатор (DOI): 10.1177/0194599818785898.