Инфекционный мононуклеоз у детей

Краткая статистика

• Согласно статистическим данным, среди госпитализированных детей с инфекционным мононуклеозом мальчики составляют около 59%, а девочки — 41%.
• Медиана возраста госпитализированных детей с инфекционным мононуклеозом составляет 3 года, при этом на долю детей 1–3 лет приходится наибольшее число госпитализаций — 51,28% от всех случаев.
• Пик госпитализации по поводу инфекционного мононуклеоза приходится на период с июня по сентябрь, а минимальные показатели регистрируются в январе и феврале каждого года.
• По данным различных исследований, у 78% госпитализированных детей с инфекционным мононуклеозом регистрируется поражение печени с развитием синдрома цитолиза.
• У 56% детей с инфекционным мононуклеозом выявляется смешанная инфекция (вирусно-вирусная у 26% и вирусно-бактериальная у 30%), что усугубляет тяжесть течения заболевания.
• Осложнения при инфекционном мононуклеозе у госпитализированных детей развиваются в 37,83% случаев и включают гематологические, печеночные, неврологические и системные проявления.

Причины развития инфекционного мононуклеоза у детей

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), относящийся к семейству герпесвирусов 4-го типа. Источником заражения выступает больной ребенок или бессимптомный вирусоноситель, который выделяет вирус в окружающую среду. Основной путь передачи — воздушно-капельный: вирус передается со слюной во время кашля, чихания, поцелуев, а также через общую посуду и зубные щетки. Кроме того, реализуется контактно-бытовой путь — через грязные руки, игрушки, соски и другие предметы обихода, загрязненные инфицированной слюной. Гемотрансфузионный и половой пути передачи встречаются редко и преимущественно у подростков.

Пик заболеваемости приходится на детей в возрасте от 3 до 10 лет, а также на подростков 14–16 лет. Сезонность заболевания проявляется чаще осенью и весной, однако заражение возможно в любое время года. Ключевым фактором, позволяющим вирусу активно размножаться в носоглотке и лимфоидной ткани, является снижение местного и общего иммунитета.

Симптомы инфекционного мононуклеоза у детей

• Инкубационный период длится от 4 до 50 дней, но в среднем составляет от нескольких дней до 7–14 дней.
• Заболевание часто начинается остро с подъема температуры тела до 38–40 °C, которая может держаться от нескольких дней до 3–4 недель.
• Ведущим симптомом является ангина (тонзиллит) с выраженным отеком миндалин, появлением рыхлых серо-белых или желтоватых налетов.
• Увеличение лимфатических узлов (шейных, подчелюстных, затылочных, подмышечных) становится заметным с первых дней болезни, узлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей.
• Заложенность носа и затрудненное носовое дыхание возникают из-за отека слизистой носоглотки («аденоидное лицо»), при этом выделения из носа обычно скудные.
• Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) выявляется у большинства детей и может сохраняться в течение 4–6 недель.
• На коже и слизистых оболочках нередко появляется сыпь (пятнисто-папулезная, уртикарная или геморрагическая), которая усиливается при назначении ампициллина или амоксициллина.
• Выраженная слабость, головная боль, ломота в теле и повышенная утомляемость сохраняются даже после нормализации температуры, нередко на несколько месяцев.

Классификация инфекционного мононуклеоза у детей

Инфекционный мононуклеоз у детей классифицируют по нескольким критериям: по типу, тяжести течения, характеру течения и наличию осложнений. Это помогает врачу выбрать правильную тактику ведения пациента и прогнозировать исход заболевания. Ниже представлена основная классификация, принятая в клинической практике.

Таблица 1 — Классификация инфекционного мононуклеоза у детей

Диагностика инфекционного мононуклеоза у детей

Диагностика инфекционного мононуклеоза у детей основывается на совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов. Раннее выявление заболевания позволяет избежать осложнений и своевременно начать правильное лечение, минуя неэффективные антибиотики. Основные диагностические мероприятия включают:

• сбор жалоб и анамнеза (контакт с больным, острое начало, характерная триада симптомов);
• физикальный осмотр с оценкой состояния ротоглотки, пальпацией лимфатических узлов, печени и селезенки;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (выявление атипичных мононуклеаров >10%, лимфоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения);
• серологическая диагностика (определение иммуноглобулинов M (IgM) и G (IgG) к вирусу Эпштейна–Барр методом иммуноферментного анализа (ИФА));
• полимеразная цепная реакция (ПЦР)-диагностика (обнаружение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) вируса Эпштейна–Барр в крови, слюне или соскобе с ротоглотки);
• биохимический анализ крови (повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина для оценки функции печени);
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости (определение размеров печени и селезенки, оценка их структуры);
• электрокардиография (ЭКГ) (при подозрении на вовлечение сердечно-сосудистой системы в тяжелых случаях).

Методы лечения инфекционного мононуклеоза у детей

Лечение инфекционного мононуклеоза у детей зависит от формы и тяжести заболевания. При легком и среднетяжелом течении терапия проводится амбулаторно, а при тяжелом — в условиях стационара. Этиотропных противовирусных препаратов с доказанной эффективностью против вируса Эпштейна–Барр на сегодняшний день не существует, поэтому лечение является патогенетическим и симптоматическим. Основные методы включают:

• постельный режим на весь острый период и до нормализации температуры с ограничением физической нагрузки для профилактики разрыва селезенки;
• жаропонижающие препараты (парацетамол или ибупрофен) при температуре выше 38,5 °C или при плохой переносимости лихорадки ребенком;
• обильное теплое питье (вода, морсы, компоты) для снижения интоксикации и облегчения лихорадки;
• полоскание горла антисептическими растворами (мирамистин, хлоргексидин, раствор фурацилина) и отварами трав (ромашка, шалфей) для уменьшения боли и отека миндалин;
• антигистаминные препараты (цетиризин, лоратадин) для уменьшения отека лимфоидной ткани и носоглотки;
• антибиотики (чаще макролиды или цефалоспорины) назначаются только при подтвержденном бактериальном осложнении, так как при мононуклеозе они бесполезны против вируса;
• глюкокортикостероиды (преднизолон) применяются строго по показаниям при тяжелой обструкции дыхательных путей, неврологических осложнениях или выраженной тромбоцитопении;
• инфузионная терапия (капельное введение глюкозо-солевых растворов) проводится в стационаре при выраженной интоксикации и невозможности оральной регидратации;
• препараты для защиты печени (гепатопротекторы - урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды) назначаются при подтвержденном поражении печени с повышением печеночных ферментов;
• щадящая диета (стол № 5) исключает жареное, жирное, копченое, острое и сладкое для разгрузки печени в период восстановления.

Осложнения инфекционного мононуклеоза у детей

Несмотря на то что инфекционный мононуклеоз у детей чаще всего заканчивается полным выздоровлением, в ряде случаев (около 37–38% госпитализированных пациентов) развиваются осложнения, требующие интенсивной терапии. Наиболее опасным считается разрыв селезенки, который может произойти даже при незначительной травме или спонтанно. К основным осложнениям инфекционного мононуклеоза относятся:

• разрыв селезенки (геморрагический шок, острая боль в левом подреберье, падение гемоглобина) — требует экстренного хирургического вмешательства;
• обструкция дыхательных путей (отек лимфоидной ткани носоглотки и миндалин) — может привести к стенозу гортани и острой дыхательной недостаточности;
• гематологические осложнения (гемолитическая анемия, тромбоцитопения с кровотечениями, агранулоцитоз);
• неврологические осложнения (менингит, энцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена–Барре, паралич черепных нервов);
• гепатит с развитием печеночной недостаточности (желтуха, резкое повышение трансаминаз, коагулопатия);
• панкреатит (боль в эпигастрии, повышение амилазы и липазы) — редкое, но тяжелое осложнение;
• миокардит или перикардит (боли в груди, нарушения ритма, глухость тонов сердца) — по данным ЭКГ и эхокардиографии (ЭхоКГ);
• интерстициальная пневмония (одышка, кашель, гипоксия) с характерными изменениями на рентгенограмме (рентгенография назначается при наличии клинических показаний, а не всем пациентам);
• вторичные бактериальные инфекции (стрептококковый тонзиллит, отит, синусит, пневмония) из-за транзиторного иммунодефицита;
• синдром хронической усталости (сохраняющаяся слабость, сонливость, снижение когнитивных функций в течение нескольких месяцев после выздоровления).

Прогноз при инфекционном мононуклеозе у детей

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, летальные исходы крайне редки (менее 1%). Основные прогностические моменты включают:

• полное клиническое выздоровление наступает через 2–4 недели у большинства детей;
• нормализация размеров печени и селезенки происходит к 4–6 неделе;
• лабораторные показатели возвращаются к норме в течение 3–6 недель;
• стойкий иммунитет формируется после перенесенной инфекции, повторные клинические случаи практически не встречаются;
• повышенная утомляемость может сохраняться до 3–6 месяцев в периоде реконвалесценции;
• неблагоприятный прогноз возможен только при тяжелых иммунодефицитных состояниях;
• ограничение физических нагрузок в течение 6–8 недель необходимо для профилактики разрыва селезенки.

Профилактика инфекционного мононуклеоза у детей

Специфической вакцины против вируса Эпштейна–Барр на сегодняшний день не существует, поэтому профилактика инфекционного мононуклеоза у детей сводится к неспецифическим мероприятиям, направленным на снижение риска заражения и укрепление иммунитета. Основные профилактические меры включают:

• изоляция больного ребенка на весь острый период (обычно на 2–3 недели) с выделением отдельной посуды, полотенца и предметов гигиены;
• частое проветривание и влажная уборка помещения, где находится больной, для снижения концентрации вируса в воздухе;
• соблюдение правил личной гигиены (мытье рук после контакта с больным, использование индивидуальных зубных щеток и игрушек);
• ограничение тесных контактов (поцелуев, обмена едой и напитками) с детьми, имеющими признаки ОРВИ или увеличенные лимфоузлы;
• закаливание, полноценное питание, достаточный сон и прогулки на свежем воздухе для укрепления общего иммунитета;
• санация хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, аденоидит) для снижения восприимчивости к вирусу;
• отказ от неоправданного назначения антибиотиков (особенно ампициллина и амоксициллина), которые при мононуклеозе почти всегда вызывают тяжелую сыпь и утяжеляют течение;
• диспансерное наблюдение за переболевшими детьми в течение 6–12 месяцев с контролем анализов крови и УЗИ органов брюшной полости.

Интересный факт

Мало кто знает, что инфекционный мононуклеоз называют «болезнью поцелуев» не случайно. Вирус Эпштейна–Барр содержится в слюне в очень высокой концентрации, и одного поцелуя достаточно для заражения восприимчивого ребенка или подростка. При этом удивительно, но вирус может выживать на предметах вне организма человека до нескольких часов — например, на зубной щетке, игрушке или чашке. Еще один необычный факт: антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин) при мононуклеозе почти у 90% детей вызывают яркую кореподобную сыпь, которую легко принять за аллергию.

Мнение врача

Инфекционный мононуклеоз часто путают с ангиной и начинают лечить антибиотиками, что не только бесполезно, но и вредно. Ампициллин и амоксициллин при этом заболевании почти всегда вызывают обильную сыпь, утяжеляют течение и затрудняют дальнейшую диагностику. Самое опасное — это разрыв селезенки, который может случиться при любой физической нагрузке, даже при прыжках или активных играх. Поэтому после перенесенного мононуклеоза я рекомендую полностью исключить спорт и подвижные игры минимум на 6–8 недель. Лучшее лечение — покой, обильное питье и наблюдение у грамотного педиатра.

Преимущества обращения в ОН КЛИНИК Бейби

Инфекционный мононуклеоз у детей — не та болезнь, которую можно переждать дома с народными средствами. За отеком миндалин и высокой температурой легко пропустить опасное увеличение селезенки или поражение печени. Чем раньше будет поставлен точный диагноз, тем мягче пройдет острый период и ниже риск осложнений. Не тратьте время на бесполезные антибиотики и сомнительные полоскания. Запишитесь на консультацию в ОН КЛИНИК Бейби, чтобы получить четкий план действий уже сегодня.

Часто задаваемые вопросы

Передается ли мононуклеоз от ребенка к взрослым?

Да, взрослые тоже восприимчивы к вирусу, особенно при снижении иммунитета. Заражение происходит через слюну, поэтому болеющего ребенка лучше изолировать от пожилых родственников.

Можно ли купать ребенка при мононуклеозе?

Купать можно при нормальной температуре тела, но без активных игр в воде. Горячие ванны и длительное пребывание в воде не рекомендуются из-за риска переутомления.

Сколько дней держится температура при мононуклеозе?

Лихорадка может сохраняться от 5 до 20 дней, в среднем около 7–10 дней. При тяжелых формах температура держится дольше, что требует стационарного наблюдения.

Ребенок переболел мононуклеозом, нужна ли диета после?

Да, щадящая диета (стол № 5) рекомендуется на 3–6 месяцев для восстановления печени. Исключают жареное, жирное, острое, сладкое и газировку.

Когда можно вернуться в школу и на физкультуру?

В школу — через 2–4 недели после нормализации самочувствия. Физкультуру и спортивные секции разрешают только через 6–8 недель из-за риска разрыва селезенки.

Может ли мононуклеоз перейти в хроническую форму?

У детей с нормальным иммунитетом — крайне редко. Хроническое течение развивается при тяжелых иммунодефицитах, лейкозах или ВИЧ-инфекции.

Нужно ли лечить ребенка, если анализ показал вирус, а симптомов нет?

Нет, бессимптомное носительство не требует лечения. Терапия показана только при наличии клинических проявлений болезни.

Можно ли заразиться повторно клинически выраженным мононуклеозом?

Практически невозможно, так как после перенесенной инфекции обычно формируется стойкий иммунный ответ, поэтому повторный инфекционный мононуклеоз встречается крайне редко. Реактивация вируса обычно протекает бессимптомно.

Список литературы

• Монсо Пуйгсеркос Г., Тобенья М., Бедини Х.Л. и др. Инфекционный мононуклеоз в детском возрасте // Anales Espanoles de Pediatria. — 1992. — Т. 36, № 3. — С. 219–222.
• Шаллер Р.Дж., Коунселман Ф.Л., Мак Лин С.А. Инфекционный мононуклеоз у детей раннего возраста // The American Journal of Emergency Medicine. — 1995. — Т. 13, № 4. — С. 438–440.
• Коннелли К.П., ДеВитт Л.Д. Неврологические осложнения инфекционного мононуклеоза // Pediatric Neurology. — 1994. — Т. 10, № 3. — С. 181–184.